El terapeuta dubitativo y compasivo: su impacto sobre los resultados terapéuticos

Escribir sobre la alianza terapéutica -o sobre factores inespecíficos en general- siempre es delicado, especialmente por el uso que en varias tradiciones se le ha dado a estos conceptos. Hablando mal y pronto, algunas narrativas en psicoterapia han utilizado el dato de que la alianza es un buen predictor de resultados terapéuticos como una forma de excusar la inexistencia de investigación y la poca consistencia teórica, algo que podríamos resumir así: “no importa el modelo, las técnicas y procedimientos, si lo que cura es la relación terapéutica”.

Esto genera varios problemas -además de la paradoja de que suele ser esgrimido por personas que adhieren a modelos teóricos extremadamente complejos o confusos, modelos que serían automáticamente innecesarios si la relación fuera la exclusiva responsable de los resultados terapéuticos. Al margen de esto, el asunto es que si se sostiene que la alianza terapéutica es la que genera el cambio terapéutico no se resuelve la cuestión sino que se traslada a otro ámbito: siendo que las alianzas terapéuticas no son todas iguales, ¿qué características o acciones del terapeuta configuran una buena alianza, y de qué manera se vinculan con los resultados terapéuticos?

Hoy continuaremos compartiendo con ustedes algunos datos e investigaciones sobre la alianza terapéutica utilizando algunas publicaciones que han salido del Norwegian Multisite Study of the Process and Outcome of Psychotherapy (NMSPOP), un proyecto naturalista de larga duración que se realizó en Noruega desde 1995 hasta 2005, en el cual se evaluaron varias características del proceso terapéutico,

Hasta hoy han salido más de veinte publicaciones utilizando diferentes conjuntos de datos del NMSPOP. La semana pasada estuvimos reseñando un estudio en el cual se evaluó el impacto de la calidad de vida del terapeuta en la alianza terapéutica, y hoy les presentamos otro respecto a cómo impactan ciertas características y habilidades del terapeuta en los resultados de la terapia.

La investigación

La investigación fue realizada por Nissen-Lie y colaboradores (Nissen-Lie et al., 2015), y se dirigió a esclarecer qué impacto tienen algunas características y conductas del terapeuta sobre la mejoría  del paciente. La investigación tiene muchas variables, así que recorramos con cuidado los puntos más relevantes del diseño.

En primer lugar, la población fue similar a la del estudio que reseñamos la semana pasada, 255 pacientes tratados por 70 terapeutas, en su mayoría (pero no exclusivamente), de orientación psicodinámica.

Se postuló que ciertas características de la personalidad y conductas del terapeuta afectarían el cambio terapéutico. Para testear esta hipótesis, las variables que se evaluaron de los terapeutas fueron las siguientes:

1) Auto-dudas profesionales (ADP): este constructo se refiere a un tipo de dificultad en la práctica sobre la confianza en la capacidad que uno mismo tiene de ayudar a un paciente. Se utilizó una subescala del DPCCQ (Orlinsky, Schroder, Rennestad, & Parks, 1999; un cuestionario autoadministrado que evalúa muchísimos aspectos del terapeuta), que pide al paciente puntuar la frecuencia con la que experimenta actualmente ítems como estos:

  • Poca confianza en que podría tener un efecto beneficial en un paciente
  • Inseguro de cómo lidiar más efectivamente con un paciente
  • Afectado por la impotencia de afectar la situación vital trágica de un paciente
  • Temeroso de causar más daño que beneficio al tratar a un paciente
  • Desmoralizado por la incapacidad de encontrar formas de ayudar a un paciente
  • Incapaz de aprehender la esencia de los problemas de un paciente.

Curiosamente, en una investigación previa estos investigadores encontraron que los terapeutas que con frecuencia experimentaron dudas de este tipo tuvieron una mejor alianza terapéutica temprana (Nissen-Lie, Monsen, Ulleberg, & Rønnestad, 2013). En esta investigación lo que se trató de indagar fue si también tendría impacto positivo en los resultados terapéuticos.

2) Auto-afiliación (AA): los investigadores utilizaron aquí un constructo psicodinámico poco conocido pero que en esencia se refiere a cómo el terapeuta se trata a sí mismo como persona. Es decir, lo que desde nuestros abordajes teóricos podríamos llamar autocompasión.

3) Estrategias de afrontamiento (EA): esta variable se refiere a las formas en las cuales el terapeuta lidia con las situaciones difíciles o desafiantes en terapia.

Los investigadores postularon una lista de formas de afrontar situaciones difíciles en terapia y pidieron a los terapeutas que puntuaran que tan a menudo utilizaban cada una. Esas EA se pueden clasificar en dos grupos: Afrontamiento Constructivo y Afrontamiento No Constructivo.

Afrontamiento constructivo

  • Intentar ver el problema desde otra perspectiva
  • Compartir tu experiencia de dificultad
  • Discutir el problema con un colega
  • Consultar artículos relevantes
  • Revisar cómo surgió el problema
  • Darse permiso para experimentar sentimientos difíciles o perturbadores
  • Ver si pueden lidiar con la dificultad junto con el paciente
  • Consultar con un terapeuta más experimentado
  • Inscribirse para una conferencia

Afrontamiento no constructivo

  • Esperar que las cosas mejoren eventualmente
  • Criticar al paciente por causar problemas
  • Considerar terminar la terapia
  • Evitar lidiar con el problema
  • Exhibir la propia frustración
  • Posponer el trabajo de la terapia
  • Salir del papel de terapeuta para tomar acción de parte del paciente
  • Hacer cambios al contrato terapéutico del paciente

La evolución de los pacientes, para ver qué impacto tendrían las variables de los terapeutas que hemos listado, se evaluó utilizando dos herramientas que miden dos dimensiones distintas del funcionamiento cotidiano:

  • El IIP-64 (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureo, & Villaseor, 1988), una escala para evaluar problemas interpersonales y ajuste interpersonal global.
  • El SCL-90R (Derogatis & Lazarus, 1994), un inventario del cual se usó la subescala de Indice de Severidad Global. Básicamente mide presencia y severidad de síntomas de todo tipo (desde ansiosos y depresivos hasta psicóticos y somáticos, por ejemplo).

Entonces, para resumir el diseño de la investigación: se evaluó el nivel de auto-dudas profesionales, el nivel de autocompasión, y el tipo de afrontamiento (constructivo o no constructivo), que utilizaron los terapeutas durante los tratamientos, para ver si habría alguna correlación entre esas tres variables y los resultados terapéuticos alcanzados por el paciente -medidos en términos de dificultades interpersonales y del nivel general de síntomas.

Los resultados

La investigación arrojó algunos resultados interesantes. En primer lugar, el nivel de autoafiliación (ie. autocompasión), no afectó por sí mismo los resultados terapéuticos. Por otra parte las auto-dudas profesionales (ADP), por sí mismas afectaron positivamente el funcionamiento interpersonal de los pacientes, pero el efecto fue mucho más marcado cuando los terapeutas tuvieron altos niveles de auto-afiliación (ie. autocompasión).

Dicho de otro modo, los terapeutas con más dudas sobre sí mismos y mayor autocompasión fueron los que más contribuyeron a la mejoría en las dificultades interpersonales de los pacientes. Los terapeutas más seguros de sí mismos y menos autocompasivos fueron los que menos contribuyeron a la mejoría en las dificultades interpersonales de los pacientes.

Por otro lado, las Estrategias de Afrontamiento tuvieron un impacto significativo en la mejoría sintomática de los pacientes… pero sólo las Estrategias de Afrontamiento no constructivas, que impactaron negativamente en los síntomas de los pacientes. Las estrategias de afrontamiento constructivas no tuvieron impacto en la mejoría sintomática, pero sí en las dificultades interpersonales.

El siguiente gráfico muestra a lo bestia los resultados (si quieren fineza, vayan al artículo nomás):

resumen de los resultados

¿Qué significa esto?

Como siempre, hay que tener precaución a la hora de interpretar los resultados de una investigación. En este caso en particular, se evaluaron terapeutas mayormente psicodinámicos realizando intervenciones no manualizadas, por lo cual los resultados quizá no se generalicen a terapeutas de otras orientaciones y con otros tipos de intervenciones.

Dicho esto, el estudio sugiere que una dosis de escepticismo hacia las propias habilidades como terapeutas sería algo positivo para las dificultades interpersonales de los pacientes, y más aún si a esto se le agrega autocompasión hacia la propia persona del terapeuta.

También sugiere que hay que estar atento a los patrones de evitación en sesión por parte del terapeuta (no otra cosa son las Estrategias de Afrontamiento No Constructivas).

Los autores lo explicitan muy bien:

Cuando son tratados por terapeutas que se permiten a sí mismos reflexionar sobre su parte en las dificultades que surgen en la relación terapéutica, pero desde una posición contenedora para con ellos mismos, los pacientes pueden usar esto como modelo de trabajo en sus vidas cotidianas y adaptar su forma de afrontamiento bajo estrés, sin juzgarse a sí mismos.

Esta es una noción que los profesores y supervisores deberían utilizar, tratando de generar una atmósfera con sus estudiantes y en supervisión clínica que se caracterice por tolerancia hacia lo ignorado, por aceptar la ambigüedad y contener las propias limitaciones y barreras sin miedo de “perder prestigio” o autoridad, quizá sirviendo de modelo para los estudiantes mismos.

Es alentador que la sugerencia para los supervisores y docentes sea algo así como “con sus alumnos traten de parecerse un poco más a seres humanos y menos a semidioses que tienen todas las respuestas sobre la psicoterapia” (sé de un par que no recibirían de buen grado esta sugerencia).

Para cerrar, y como resumen de los datos, quizá valga la pena recordar el título del artículo que hemos estado reseñando: “Quiéranse como personas, duden de sí mismos como terapeutas”.

Nos leemos la próxima!

Referencias

Derogatis, L. R., & Lazarus, L. (1994). SCL-90—R, Brief Symptom Inventory, and matching clinical rating scales. In The use of psychological testing for treatment planning and outcome assessment (pp. 217–248). http://doi.org/10.1037/t01210-000

Horowitz, L. M., Rosenberg, S. E., Baer, B. A., Ureo, G., & Villaseor, V. S. (1988). Inventory of interpersonal problems: Psychometric properties and clinical applications. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(6), 885–892. http://doi.org/10.1037/0022-006X.56.6.885

Nissen-Lie, H. A., Monsen, J. T., Ulleberg, P., & Rønnestad, M. H. (2013). Psychotherapists’ self-reports of their interpersonal functioning and difficulties in practice as predictors of patient outcome. Psychotherapy Research, 23(1), 86–104. http://doi.org/10.1080/10503307.2012.735775

Nissen-Lie, H. A., Rønnestad, M. H., Høglend, P. A., Havik, O. E., Solbakken, O. A., Stiles, T. C., & Monsen, J. T. (2015). Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist? Clinical Psychology & Psychotherapy, n/a-n/a. http://doi.org/10.1002/cpp.1977

Orlinsky, D., Schroder, T., Rennestad, M. H., & Parks, B. (1999). Development of psychotherapists: Concepts, questions, and methods of a collaborative international study. Psychotherapy Research, 9(2), 127–153. http://doi.org/10.1080/10503309912331332651

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