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Reseñas de investigación

ACT para pacientes refractarios al tratamiento: segunda parte

En un artículo anterior cubrimos un ensayo aleatorizado sobre la utilización de ACT en pacientes que no habían respondido a tratamientos previos. En esa investigación, la pregunta que se plantearon fue si ACT podía ser un buen recurso para esos pacientes, comparado con no recibir tratamiento. Es decir, la investigación nos permitió saber que ACT era una buena opción en sí misma. Ahora bien, podríamos avanzar en esta línea y preguntar lo siguiente: ¿es ACT una mejor opción que otros tipos de terapia, cuando se trata de pacientes refractarios?

Esa es la pregunta que se plantearon Clarke y colaboradores (2014), cuya investigación vamos a revisar a continuación.

El estudio

La investigación de Clarke et al. fue un ensayo clínico aleatorizado en el cual intentaron comparar la eficacia de ACT y la de TCC para pacientes refractarios al tratamiento. Para esto tomaron 45 pacientes que hubieran pasado por al menos una instancia de tratamiento (8 sesiones), y hubieran sido derivados —a diferencia de la investigación de Gloster et al que reseñamos, no hubo requisito de que hubieran pasado por terapias con soporte empírico, ni tampoco la investigación se limitó a personas con un diagnóstico determinado.

Lo interesante viene aquí. Una vez admitidos, los pacientes se asignaron a una de dos condiciones de tratamiento en formato grupal:

  1. ACT: trabajaron mindfulness, evitación experiencial, fusión, disposición, y valores, entre otras intervenciones
  2. TCC: trabajaron pensamientos automáticos negativos, distorsiones de pensamientos, identificaron esquemas centrales, y el vínculo entre experiencias tempranas y creencias de larga data, entre otras intervenciones.

Cada tratamiento duró 16 semanas, y consistió en reuniones grupales semanal de 2 horas guiadas por dos coordinadores. Tanto los terapeutas ACT como los TCC eran terapeutas experimentados y guiados por sendos supervisores con 20 años de experiencia.

¿Qué pasó?

Si estaban esperando bombos y platillos, lo siento: ambos tratamientos fueron eficaces en todas las medidas. Pero… las evaluaciones de síntomas se repitieron en tres momentos de la investigación para todos los pacientes:

  1. Al entrar (baseline, antes de que recibieran tratamiento)
  2. Inmediatamente al terminar la terapia
  3. A los seis meses de terminado el tratamiento (follow-up)

Una de las medidas utilizadas fue el Indice de Severidad Global del SCL-90R, que evalúa la severidad en una amplia gama de síntomas. Observen los resultados de esa evaluación en ACT y en TCC que tradujimos para ustedes (de nada):

grafico 1

Noten que en el Período 1(cuando los pacientes entraron al tratamiento) las puntuaciones son similares para ACT (azul) y TCC (verde). En el período 2 (inmediatamente al terminar el tratamiento), las puntuaciones han descendido similarmente para ambos tratamientos, lo cual significa que las terapias tuvieron efecto. Pero miren el período 3 (seis meses luego del tratamiento): el efecto de ACT a largo plazo resultó mayor una vez terminado el tratamiento. Esto es una tendencia que solemos observar en los estudios de ACT, los pacientes siguen mejorando mucho tiempo después de la terapia.

Más notable es lo que pasa con los síntomas depresivos, medidos por el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II):

grafico 2

Nuevamente podemos observar el mismo patrón, no hay diferencias significativas al final de tratamiento, pero son evidentes 6 meses después.

¿Qué podemos sacar en claro?

Hay un par de cosas que vale destacar. El estudio tuvo sus limitaciones. Por ejemplo, no hubo un criterio diagnóstico de exclusión de participantes muy estricto, con lo cual la composición puede haber sido muy heterogénea; por otro lado, la especificación de “pacientes resistentes al tratamiento” que utilizaron aquí es algo débil, no hay especificación de cuáles fueron las terapias previas, por lo que no podemos saber si la “resistencia” de estos pacientes no es resultado de malas terapias, entre otras críticas posibles.

Pese a esto, la investigación es interesante.  En primer lugar, nos permite saber que efectivamente ACT y TCC son útiles con pacientes que han pasado por tratamientos previos y aún tienen dificultades. En particular, ACT es más efectiva que TCC cuanto más severa es la situación de los pacientes.

En segundo lugar, la tendencia de los pacientes que han pasado por ACT a seguir mejorando mucho tiempo después de terminada la terapia es intrigante. Es un dato que se repite en la literatura con frecuencia, pero no hay aún una explicación satisfactoria (no una que yo conozca, al menos).

Si me permiten ofrecer una explicación (especular es barato): ¿recuerdan la película Inception, con Leonardo DiCaprio? Sobre el final (spoilers), nos enteramos que había plantado una duda en la mente de su esposa, la duda de que quizá la realidad es sólo una ilusión, y esa duda fue abriéndose paso lentamente hasta desquiciarla por completo. Creo que ACT genera algo similar: una duda sobre la “realidad” de los pensamientos, la idea de que los pensamientos son sólo pensamientos y no órdenes a seguir, y esa semilla de escepticismo se va abriendo paso lentamente, derrumbando muros mentales.

O podría ser cualquier otra cosa, claro.

Nos vemos la próxima.

Fuente

Clarke, S., Kinston, J., James, K., Bolderston, H. & Remington, B. (2014). Acceptance and commitment therapy group for treatment-resistant participants: A randomised controlled trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 3, 179-188. Doi: DOI: 10.1016/j.jcbs.2014.04.005

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