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Artículo invitado: La externalizacion del problema desde una perspectiva contextualista funcional
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Artículo invitado: La externalizacion del problema desde una perspectiva contextualista funcional

Creemos que es una buena idea la conversación con ideas y perspectivas distintas a la propia. Por eso, cuando el Lic. Javier Mandil —uno de los directores del ETCI (Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil), y co-autor de varios libros que son referencia obligada para quienes trabajan TCC con niños y adolescentes— nos contó que había estado trabajando en una idea, pensando en cierto diálogo posible entre ACT y herramientas de terapia narrativa, lo invitamos a publicar el artículo en el blog —aún cuando eso deje en evidencia la pobreza conceptual de nuestros propios artículos.

Le agradecemos a Javier por la colaboración, y esperamos que les guste tanto como a nosotros.


La externalizacion del problema desde una perspectiva contextualista funcional. ¿Posible herramienta ACT?

Artículo invitado: La externalizacion del problema desde una perspectiva contextualista funcionalLic. Javier Mandil

Fundación Equipo de Terapia Cognitiva Infanto Juvenil (ETCI)

1-Introducción: Teoría y Practica del Cut and Paste

¿Nada se pierde y todo se transforma? Este, como todos los planteos absolutistas, es discutible. Más bien, pareciera ser que algunos conceptos y herramientas nodales de la práctica psicoterapéutica tienen razón para conservarse y transformarse gracias a su utilidad clínica y a la posible coherencia con marcos epistemológicos actuales. No es lo mismo plantear desde un conservadurismo epistémico “esto ya lo dijo Freud” que reflexionar “Este planteo X presenta ciertos paralelismos con Y, y revisándolo de la manera alfa podemos incorporarlo como herramienta en el marco omega”. Abducciones de este tipo dieron lugar a desarrollos notables en la psicoterapia. Por poner dos ejemplos clave: Hayes (2008) plantea su entusiasmo por la incorporación de ejercicios experienciales a ACT debido a que los considera “formas de exposición, no a los estímulos temidos externos, sino a las experiencias privadas indeseables”. Así mismo, señalar que las formas mas básicas de validación propias de la DBT (Linehan, 1993) encuentran su origen en la aceptación incondicional y la resonancia empática propuestas por Carl Rogers, resulta a esta altura una afirmación de perogrullo. Claramente las intervenciones terapéuticas, al ser abducidas por otros marcos teóricos y metodológicos cambian algunas de sus funciones pragmáticas. Algunas preguntas generales que motivan  este pequeño escrito podrían plantearse de la siguiente manera: “¿Qué intervenciones descriptas en la historia de la psicología clínica podrían ser recuperadas y retransformadas para incrementar la gama de herramientas y la flexibilidad de los terapeutas? ¿Podrían aportar herramientas destinadas a complejizar modelos para adaptarlos a poblaciones clínicas complejas y/o particulares? ¿Qué adaptaciones teóricas y metodológicas deberían contemplarse al realizar semejante abducción?.

Operacionalizando esta meta amplia en un objetivo pequeño quisiera detenerme en esta ocasión en la Externalizacion del Problema, tal como fue planteada originariamente por White (1989) y su posible incorporación como herramienta a la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) en su aplicación con niños y adultos (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Coyne, 2011). El objetivo de semejante abducción es recuperar una practica terapéutica cuyas funciones entendemos coherentes al contexto ACT:  favorecer la despatologización , explicitar los efectos de dominio que los problemas y sus formas de funcionamiento ejercen en las personas, promover la motivación hacia el cambio, la flexibilidad y la agencia personal.

2-Construcción, Externalizacion, Deconstrucción

Michael White fue un celebre terapeuta sistémico-construccionista profundamente interesado en las teorías posmodernas acerca del poder y del lenguaje. Junto a su par neozelandés David Epston fueron los principales artífices del enfoque narrativo en psicoterapia. Algunas de sus premisas metodológicas básicas parecen hacerse eco en las terapias comportamentales de tercera generación: La posición del no-saber del experto, la curiosidad terapéutica, la deconstrucción de significados rígidos, el cuestionamiento de los dispositivos de poder implícitos en el lenguaje y los procesos de intercambio conversacional humano, entre otros aspectos (White & Epston, 1980). Pero es especialmente una de las meta-intervenciones del modelo narrativo la que adquiriría una resonancia fundamental transteórica. La externalizacion del problema. Esta ha sido incorporada en diferentes marcos sistémicos y cognitivos e incluso investigada como componente esencial del tratamiento del TOC pediátrico desde la perspectiva cognitiva comportamental (March y Mulle, 1998). En la terapia cognitiva local Bunge, Gomar y Mandil (2008) recomendaban su incorporación general al tratamiento con niños y adolescentes en pos de favorecer la adherencia al tratamiento y la motivación al cambio.

Sin embargo, poco se difunden actualmente algunas de la bases conceptuales sobre las que se desarrolla esta intervención y sus múltiples aplicaciones.

Las bases epistemológica del proceso terapéutico narrativista, de acuerdo a White (1989) se origina en el construccionismo social (Berger y Luckmann, 1986 ; Gergen, 1991). Desde este marco se considera esencial para el estudio de la psicología y los procesos sociales las negociaciones de significados y los procesos de influencia social presentes en las interacciones humanas. Se descarta la idea de verdad objetiva a favor de una valoración del conocimiento en términos de su adecuación funcional a un contexto, su coherencia interna y su soporte consensual.

El enfoque narrativo entendía a los problemas presentados en consulta, las modalidades vinculares e incluso la identidad de los seres humanos (Brunner, 1991) como un proceso en construcción interactiva constante. Sustentándose en los planteos de Gregory Bateson (1972), la mente misma se consideraba carente de substancia y definida como resultado  de interacciones. Lo mental era producto emergente de intercambios humanos. Para Jerome Brunner (1991) la identidad o YO psicologico era un contexto de conversaciones e intercambios. Yo SOY eso que cuento a otros a la vez que me cuentan y recuentan historias (Brunner, 1991).

Las implicancias prácticas de este enfoque eran simples pero poderosas: un problema traído a consulta es una narración, un relato saturado de significados arbitrariamente estabilizados en donde el paciente se presenta como un ser afectado por dificultades que escapan a su agencia personal. Hacer terapia es un tipo de negociación conversacional a partir de la cual el nudo argumental de este relato se deconstruiría por medio de preguntas orientadas a situar al consultante en el centro de la escena, empoderizado y dotado de agencia personal, es decir, esencialmente de capacidad de elección.

En otro contexto, junto a otros autores y con otro objetivo ofrecimos una versión simplificada de la intervención central de la terapia narrativa (Bunge, Gomar y Mandil, 2008). En ese marco la externalizacion del problema se exponía como una herramienta orientada a que los terapeutas pudiesen operar despatologizando al niño a la vez que favorecían la toma de conciencia del problema, sus implicancias practicas y sus posibles recursos de afrontamiento: es decir, se apuntaba a trabajar la motivación del niño respecto al proceso terapéutico especialmente en base a  viñetas e historietas adaptados a la idiosincrasia del niño y, por medio de ciertas preguntas incrementar su auto-observación y el cuestionamiento reflexivo (Bunge, Gamar y Mandil, 2008). Se invitaba al niño a ponerle nombre y dibujar el problema, pensar de que forma práctica lo que lo afectaba, sus consecuencias emocionales e incluso a cuestionar la definición de su identidad como niño-problema. Acto seguido se promovía que el niño a describiese sus recursos de afrontamiento y las consecuencias que su implementación podría acarrear a la definición del si mismo y sus expectativas de autoeficacia.

Originariamente, mas allá de esta propuesta, White y Epston (1989) implementaron esta modalidad conversacional con pacientes múltiples de diversas franjas etarias (adultos, niños, clases sociales y etnias diversas) e incluso afectados por patologías graves (anorexia, depresión y conductas violentas y/o de riesgo, entre otras). Mas que poner un nombre simpático al problema y dibujarlo (intervención valorable, desde ya, cuando se trabaja junto a un niño pequeño) se desarrollaba  un modo conversacional complejo en el que se adoptaba el nombre que el paciente mismo y su contexto otorgaban al problema (podía tratarse de un diagnostico psiquiátrico inclusive) y se lo trataba como una construcción cuestionable y valorable de acuerdo a como favorecía o afectaba la autoeficacia y la agencia personal.

A partir de estas bases podríamos esquematizar la conversación externalizante (White, 1989) como un  drama en tres actos:

  1. Se clarifica con el paciente el nombre que el y/o el y su contexto significativo dan al problema (podríamos ejemplificar con el diagnostico de depresión)
  2. Se reflexiona acerca de las formas en que este problema ha afectado su manera de pensar, sentir, actuar y sus relaciones. Que efectos de poder tiene este relato-problema en la vida del paciente. De acuerdo a White mismo: el sistema esta determinado por el problema y los efectos de poder que ejerce en el paciente y el consultante (White, 1989).
  3. Por ultimo se reflexiona sobre los “acontecimientos extraordinarios” es decir, pensamientos, conductas, modos de vincularse e incluso sucesos en la historia del paciente en los cuales el mismo adquiere agencia sobre lo que lo afecta. Es importante recalcar que este proceso lleva al terapeuta entrenado a realizar preguntas cuyas respuestas conducen a otras preguntas sobre recursos, agencia, expectativas de autoeficacia y definiciones alternativas del self y las relaciones.

¿Si usted insistiese en esas conductas que lo llevaron a dominar la tendencia a tirarse en la cama de la depresión, que cosas podría lograr con su vida? ¿Cómo se sentiría? ¿Qué cambios habría en la relación con sus seres queridos? ¿Que podría pensar de si mismo?

La lista de preguntas posibles podría llegar, de acuerdo a la dificultad planteada, a las características del terapeuta, del consultante y su contexto a infinitas variaciones.

Evitaremos en este articulo la polémicas respecto a ciertas vertientes construccionistas mas radicales que cuestionaban el uso del diagnostico en si para centrarnos en como los diagnósticos o significados que las personas adjudican a sus problemas adquieren efectos pragmáticos. Así mismo, algunos de los aspectos que nos interesa desarrollar en el siguiente apartado son los siguientes: ¿Puede la externalizacion del problema ser repensada como una forma de defusión? ¿Puede favorecer la distinción entre los contenidos del yo y el yo como contexto? ¿Puede utilizarse como una forma de favorecer la auto-observación de anzuelos, es decir de experiencias privadas que  nos pegan o enganchan (Polk y Schoendorff, 2014),  las evitaciones con las que se relacionan y abrir el camino a la elección de acciones comprometidas orientadas a valores?

3-Contexto, Externalizacion, Defusión

Las bases epistemológicas de la Terapia de Aceptación y Compromiso son el Contextualismo Funcional y la Teoría de los marcos Relacionales (RFT).

El Contextualismo Funcional es un marco filosófico que entiende a las conductas como determinadas por su función en relación al contexto. Su estudio se orienta a la predicción y a la influencia respecto a los comportamientos.

La RFT, de acuerdo a Torneke (2010), constituye un desarrollo de la conceptualización Skinneriana del lenguaje orientada a comprender los procesos de aprendizajes de significados y relaciones lingüísticas. Se trata de un modelo conceptual de creciente corroboración empírica que explica el aprendizaje de respuestas relacionales que dan lugar al desarrollo de categorías, modalidades de relación entre significados y generalizaciones a partir de las cuales las personas organizan su experiencia. De particular interés para la clínica psicoterapéutica es la descripción de  comportamientos gobernados por reglas, también llamados regulaciones verbales.

Tres tipos son destacados:

  1. Los Trackings, es decir  comportamientos bajo el control de una historia de coordinaciones entre la regla y las contingencias naturales de las conductas.
  2. Los  Pliances, conductas bajo el control de contingencias mediadas socialmente por la correspondencia entre la regla y las respuestas de las personas que participan en el proceso de aprendizaje.
  3. Los Augmentals: Se definen como un seguimiento de reglas bajo el control de cambios en la capacidad de los eventos para funcionar como reforzadores o estímulos aversivos. Suponen el ajuste a fórmulas verbales que alteran las funciones motivacionales de los estímulos presentes. En otras palabras, se trata de regulaciones verbales que definen lo valorable, lo necesario,lo deseable o lo aversivo a partir del aprendizaje socio-lingüístico (Luciano y Wilson, 2002; Molina Cobos y Luciano, 2003).

Algunas inquietudes que la RFT comparte con el construccionismo social, base de las intervenciones narrativas como la externalizacion del problema, son notables: ambos son modelos que cuestionan la categoría de verdad ontológica de los significados.  Ambos son modelos que renuncian al estudio de lo mental para focalizar en los procesos de intercambio a partir de los cuales se desarrolla el lenguaje. Quizás la diferencia mas destacable sea la funcionalidad misma de estos marcos teóricos: mientras el construccionismo se orienta al estudio de los procesos de influencia social, efectos del consenso y mecanismos de poder inmanentes a la negociación de significados, la Teoría de los Marcos Relacionales se orienta hacia el desarrollo de una conceptualización general del aprendizaje lingüístico a partir de la cual se explica como las personas otorgamos significados a aspectos incluso muy básicos de nuestra experiencia (Torneke, 2010): ¿Dónde, como y para que aprendimos que la tristeza es algo digno de evitar? ¿Dónde, como y para que aprendimos que la felicidad debe ser alcanzada? ¿Qué tipo de aprendizajes favorecerían la flexibilidad subjetiva y las acciones orientadas a finalidades elegidas por el propio ser humano?

Una convergencia notable se da, sin embargo, en algunas de sus aplicaciones clínicas: ambos modelos se centran en la toma de perspectiva y distanciamiento respecto a significados “poco utiles” que suscitan inflexibilidad y menoscabo de la agencia.

Para el narrativismo (una aplicación clínica del construccionismo) se trataría de favorecer la deconstrucción de significados reificados (es decir presentados como categorías ontológicas “reales” ajenas a sus contextos socio-históricos de producción) y para ACT (una aplicación clínica de la teoría de los marcos relacionales) de favorecer la defusión cognitiva, es decir una toma de distancia respecto a los eventos privados (pensamientos y emociones) que generan inflexibilidad psicológica. Vale decir, desde ambas perspectivas se cuestiona la noción de que las categorías lingüísticas tienen correspondencia directa con la experiencia del si mismo y el entorno.

Es en relación a estas convergencias epistemológicas y metodológicas que nos atrevemos a plantear la utilidad de la incorporación de la externalizacion del problema a un proceso ACT. Dicha práctica favorecería la toma de distancia y la defusión respecto a significados adjudicados al problema que limitarían la capacidad de acción y la motivación de la persona respecto a la elección flexible de repertorios orientados a valores.

Una distinción metodológica importante para la aplicación de la externalizacion del problema en ACT u otros modelos contextualistas funcionales es la de evitar incorporarla como una herramienta orientada al control o sobre-regulacion de pensamientos o emociones, accionar que de acuerdo a Molina Cobos y Luciano (2003) conllevaría el riesgo de favorecer el desarrollo de la evitación experiencial.

Antes bien, seria de especial importancia favorecer la toma de distancia respecto a anzuelos, variedad de experiencias privadas negativamente valoradas por el consultante y las estrategias de evitación y control rígido relacionadas (Polk y Schoendorff, 2014). Así mismo, seria provechoso valorar como acontecimientos extraordinarios a aquellas experiencias que, antes que ser calificadas como libres de malestar, sean ubicadas por el paciente como favorecedoras de la flexibilidad, la agencia y el accionar orientado a valores.

Desde esta perspectiva podemos volver a exponer la conversación externalizante, esta vez afectada por en un contexto ACT, como un drama en tres actos:

  1. Se le pide al consultante que especifique el nombre que le suele dar a esa experiencia que le genera malestar. Puede tratarse de eventos privados o situaciones que el paciente describe como generadoras de sufrimiento. Suele ser útil para la posterior conversación la reducción de ese nombre a una o un par de palabras para favorecer los procesos de defusión: esto puede abarcar desde nombres otorgados al problema, pensamientos, emociones y sensaciones corporales indeseadas: “depresión”, “furia”, “mi idea de ser incapaz”, “mi autoflagelo”, “las discusiones”. Los contextos problemáticos y los eventos privados asociados pueden ser distinguidos en la formulación del caso como anzuelos o  pegas (Polk y Schoendorff, op. cit.)
  2. Se suscita la reflexión del consultante respecto a las acciones que las situaciones o eventos privados generadores de malestar parecen desencadenar y de sus consecuencias a mediano y largo plazo a través de preguntas deconstructivas “¿Qué resultados te genero tirarte en la cama hasta ahora?” “¿Qué consecuencias tuvo en tus relaciones ser preso de tu furia?” “¿Cómo afecta tus proyectos la idea de ser incapaz?” “¿Qué concepto de vos mismo te ha generado la evitación?”
  3. Se especifican los acontecimientos extraordinarios o excepciones en las que la persona ha mostrado un accionar más flexible, orientado a la agencia y sus consecuencias en relación a sus proyectos, metas personales y valores “¿En que te sirvió activarte aquel día triste?” “¿Cómo reacciono tu hija?” , “¿Cómo avanzaste en tu carrera el día que tomaste distancia del “ser incapaz?”

Es evidente que complementar con viñetas e historietas alusivas con pacientes mas pequeños  y con técnicas experienciales habitualmente descriptas en ACT y las terapias de orientación humanística puede ser de utilidad con pacientes adultos (Hayes & Smith, 2005). “Proyectar la tristeza” hacia un sillón del consultorio, tener una conversación con la misma, escuchar sus mensajes, su forma de enganchar o poner pegas son todos recursos que aumentan la flexibilidad del terapeuta y la adaptación de esta practica a las características del consultante.

Así mismo, algunas cuestiones pendientes son la natural verificación empírica de la eficacia de este componente y el cuestionamiento mismo de su propio nombre al ser abducido por un marco ACT. ¿Debería seguir llamándose externalizacion del problema o podríamos tomarnos la libertad de nominarla “Externalizacion del Anzuelo”?

Por mi parte, elegí mantener el nombre original al recuperar y abducir esta herramienta, con la intención de homenajear una vez mas a Michael White (1948-2008), un terapeuta que dejo rastro favoreciendo la reflexión en  relación a los mecanismos de poder inmanentes a los intercambios lingüísticos, la flexibilidad y la agencia subjetiva.

Sin embargo, si algo nos enseñan tanto el construccionismo social como la Teoría de los Marcos Relacionales es que el único valor de los nombres es su utilidad en relación a los contextos.  Así que, finalizo el artículo dejando esta elección a criterio de los lectores.

Bibliografía

Bateson, Gregory (1972). Steps to an Ecology of Mind: Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution, and Epistemology. Chicago: University Of Chicago Press.

Berger, L. y Luckmann, T. (1986). La construcción social de la realidad. Buenos Aires: Amorrortu.

Brunner, J. (1991). Actos de Significado: Mas allá de la Revolución Cognitiva. Barcelona: Alianza.

Bunge, E., Gomar, M. y Mandil, J. (2008). Terapia Cognitiva con niños y adolescentes. Aportes técnicos. Buenos Aires: Akadia.

Coyne L., Wilson K. (2004). Cognitive fusion in impaired parenting: an RFT analysis. Int. J. Psychol. Ther. 4. 469–86.

Coyne, L., McHugh, L, Martinez, E. (2011). Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Advances and Applications with Children, Adolescents, and Families. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 20. 379–399.

Gergen, K. (1991). El yo saturado, los dilemas de la identidad en la vida contemporánea. Barcelona: Paidos.

Hayes, S. & Smith, S. (2005). Get Out of Your Mind and Into your Life. The New Acceptance and Commitment Therapy. Oakland: New Harbinger Publications Inc.

Hayes, S., Strosahl, K. & Wilson, K. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press.

Hayes, S. (2008). Dialogo con Steven Hayes. En C. Meyer (Dir.) Los Nuevos Psi. Buenos Aires: Sudamericana.

Linehan, M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press.

Luciano, M.C. y Wilson, K. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un Tratamiento Conductual Orientado a Valores. Madrid: Pirámide.

Molina Cobos, F. y Luciano, M.C. (2003). El trastorno de evitación experiencial y la Terapia de Aceptación y Compromiso. En I. Caro (comp.). Psicoterapias Cognitivas: Evaluación y Comparaciones. Barcelona: Paidos.

Polk, K. & Schoendorff, B.  (2014). The ACT Matrix: A new Approach to Building Psychological Flexibility Across Settings and Populations. Oakland: New Harbinger.

Torneke, N. (2010). Learning RFT: An Introduction to relational frame theory and its clinical aplications. Oakland: new Harbinger.

White, M. y Epston, D. (1980). Medios Narrativos para Fines Terapeuticos. Barcelona: Paidos.

White, M. (1989). Guías para una Terapia Familiar Sistemica. Barcelona: Gedisa

 

 

1 COMENTARIO

  1. Ay Fabian ese sentido del humor acido!!! : ) Ni en broma la joda. Es un honor colaborar con gente que respeto mucho. Gracias y abrazo

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